.................................................	.................................................
	pieczątka jednostki organizacyjnej UJ	data przekazania akt do Archiwum UJ

Spis zdawczo-odbiorczy nr ……… nagrań audiowizualnych z lat …………… przekazanych do Archiwum UJ przez ……………

Lp.	Dzień	Miesiąc	Rok	Nazwa wydarzenia	Imiona 
i nazwiska osób znajdujących się na filmie/audycji/itp.,
zgoda na wykorzystanie wizerunku	Miejsce wykonania filmu/nagrania	Imię 
i nazwisko autora	Prawa autorskie majątkowe	Prawa autorskie osobiste	Uwagi	

											

Łącznie przekazano …… nagrań (…… GB).

	.................................................	.................................................
	pieczątka i podpis kierownika	pieczątka i podpis dyrektora
	jednostki przekazującej akta	Archiwum UJ