.................................................	……….................................................
	pieczątka jednostki organizacyjnej UJ	data przekazania akt do Archiwum UJ

Spis zdawczo-odbiorczy nr ……… akt kategorii archiwalnej B/Bc z lat …………… przekazanych do Archiwum UJ przez ……………

Lp.	Znak akt	Tytuł teczki lub tomu	Daty skrajne	Liczba tomów	Kategoria archiwalna	Uwagi 	

								

								

								

								

Łącznie przekazano .... tomów (.... mb.).

	.................................................	.................................................
	pieczątka i podpis kierownika	pieczątka i podpis dyrektora
	jednostki przekazującej akta	Archiwum UJ